Reflux nicht übersehen.

Sondern umfassend behandeln.

Eine über längere Zeit andauernde und nicht behandelte Refluxkrankheit kann zu Entwicklungen einer Refluxösophagitis (Entzündung der Speiseröhre) oder zu schweren Erkrankungen der Atemwege führen. Die klinische Manifestation reicht von für Reflux typischen Beschwerden (siehe Symptome) bis hin zu schweren Komplikationen. Da der Reflux meist chronisch rezidivierend verläuft, zielt die Therapie nicht nur auf die akute Beseitigung der Symptome ab und - soweit vorhanden - auf eine Abheilung der Schleimhautdefekte sondern auch auf die langfristige Vermeidung von Rezidiven und Komplikationen.

Oft lösen Medikamente allein nicht die alltäglichen Probleme in einer Familie mit einem an Reflux erkrankten Kind. Nichtmedikamentöse Therapien können bereits alleinstehend helfen oder sollten hinzukommen und den Therapieverlauf unterstützen.

Therapien im Überblick

Man unterscheidet zwischen drei Arten: Die konservative, die medikamentöse und die chirurgische Therapie.

Konservative Therapie

Spuckende Säuglinge, die gut gedeihen (keine Alarmsymptome zeigen) und bei denen eine gastroösophageale Refluxkrankheit unwahrscheinlich ist, bedürfen keiner medikamentösen Therapie. Bei Ihnen genügen allgemeine konservative Maßnahmen:

  • Elternberatung
  • Andicken der Nahrung mit 3% Reisflocken, Nestargel 0,5 % (beobachtet werden Unverträglichkeiten); spezielle Reflux-Nahrung. Diese Maßnahme vermindert die Häufigkeit und das Volumen des Spuckens, aber wegen der verlängerten Verdauung nicht die Kontaktzeit zwischen Refluxat und der Speiseröhre. Dieser Befund konnte auch mittels Impendanzmessung bestätigt werden. Die Ernährungskommission ESPGHAN empfiehlt aufgrund der insgesamt unzureichenden Datenlage hinsichtlich der Wirkung, möglicher Nebenwirkungen sowie der Gefahr der fehlerhaften Einschätzung der Symptomatik, vom unkritischen Einsatz des "Andickens" ohne kinderärztlichen Rat abzusehen. Ruhiges Füttern bei häufigen kleinen Mahlzeiten verhindert Magenüberdrehung und Relaxation
  • 30 % Oberkörperhochlagerung, Matratze im Kinderbett hochstellen
  • Keine Bauchlage, diese wird wegen des erhöhten Risikos des plötzlichen Kindstodes abgelehnt
  • Vermeidung von Spätmahlzeiten und nach dem Säuglingsalter das nächtliche Füttern
  • kein Rauchen, Tabakrauch fördert den GÖR, das betrifft auch das Passivrauchen bei Säuglingen

Medikamentöse Therapie

Von den symptomatischen Behandlungsmethoden profitiert nur ein Teil der Reflux Patienten. Bei den übrigen sowie bei Kindern mit primär ausgeprägter Refluxkrankheit ist eine medikamentöse Therapie indiziert. Zu den typischen Anti-Reflux-Medikamenten gehören zwei Gruppen: die Prokinetika und die Gruppe der H2-Rezeptor-Antagonisten sowie Protonenpumpenhemmer. Bestgeeignetes Medikament zur Therapie des gastroösophaegelen Refluxes sind die Protonenpumpeninhibitoren (Omeprazol), die weltweit die breiteste Anwendung in der Refluxtherapie bei Kindern gefunden hat.

Protonenpumpeninhibitoren sind für die Fälle mit Refluxösophagitis (Entzündung der Speiseröhrenschleimhaut) sowie fortbestehenden Reflux nach symptomatischen Maßnahmen vorbehalten. Auch bei Kindern mit neurologischen Grunderkrankungen oder chronisch pulmonalen Komplikationen werden diese Medikamente eingesetzt. Die medikamentöse Therapie wird bei Kindern zwingend, bei denen eine Refluxösophagitis nachgewiesen oder sehr wahrscheinlich ist. Therapie der ersten Wahl sind Protonenpumpenhemmer (PPI). Bei adäquater Dosis heilen > 95% der Entzündungen in der Speiseröhre ab.

Bei Kindern mit stillem Reflux erfolgt die medikamentöse Therapie über zwei unterschiedliche Ansatzwege: Die bestehende Lungenproblematik (Asthma, Pneumonie, Bronchitis, etc.) wird symptomatisch mit den in der Kinderpneumologie üblichen Medikationen behandelt. Neben der Anwendung von Inhalationsaerosolen und Inhalationsgeräten gehört die orale Pharmakotherapie zum Therapieschema. Häufig wird ein konservativer Behandlungsversuch mit Omeprazol, einem Protonenpumpenhemmer, durchgeführt. Zur vollständigen Sanierung ist aber meist eine operative Versorgung notwendig.

Anwendung

Der Wirkstoff der Medikamente wird im sauren Milieu in der Regel zerstört und muss daher in säuregeschützter Form appliziert werden. Dies geschieht mit Hilfe der „MUPS“-Darreichungsform („Multi Unit Pellet System"). Die Kapsel mit den Pellets löst sich entweder im Magen oder vor der Einnahme in Flüssigkeit auf. Die Umhüllung der Pellets selbst jedoch wird erst bei pH-Werten über 6 im alkalischen Milieu des oberen Dünndarms gelöst, und der Wirkstoff wird freigesetzt. Die Tabletten oder Pellets dürfen daher nicht zerstampft, zerdrückt, zermörtelt oder gekaut werden. Die MUPS-Kapseln zerfallen innerhalb weniger Sekunden auf einem Teelöffel Wasser oder noch günstiger Apfelsaft. So kann die Suspension jungen oder behinderten Kindern direkt in den Mund gegeben oder über eine Sonde (ab 14 Charr.) sondiert und mit Wasser nachgespült werden.

Dosierung

In einer internationalen multizentrischen Dosis-Findungs-Studie bei Kindern mit endoskopisch nachgewiesener Refluxösophagitis waren Dosen in einem Bereich von 0,7-3,5 mg/kg/Tag notwendig, um die vorher pathologische ph-Metrie zu normalisieren und eine Ösophagitis zur Abheilung zu bringen. Es zeigte sich, dass besonders junge Kinder unter sechs Jahren hohe Dosierung brauchten. Nach endoskopischer Ausheilung der Ösophagitis reichte bei den meisten Kindern die Hälfte der Heilungsdosis, um eine Remission zu erhalten. Pharmakokinetische Untersuchungen bei Kindern zeigten eine schnellere Metabolisierungsrate bei jungen im Vergleich zu älteren Kindern und bestätigten damit die klinischen Daten. Protonenpumpeninhibitoren werden erfolgreich für die Langzeittherapie der gastroösophagealen Refluxkrankheit verwendet. Insofern stellen sie auch die Alternative zu einer chirurgischen Therapie dar bzw. können die Zeit bis zu einem optimalen Operationszeitpunkt überbrücken.

Chirurgische Therapie

Bei Kindern mit schwerem klinischen Verlauf sowie bei chronisch lungenkranken Kindern erfolgt nach Ausschöpfung von symptomatischen und pharmakologischen Maßnahmen eine chirurgische Therapie (Fundoplikatio). Dies gilt insbesondere für Kinder mit anatomischen Veränderungen am unteren Ösophagussphinkter (z.B. Hiatushernie) oder histologischen Veränderungen (Barrett Ösophagus). Man spricht bei dieser Maßnahme jedoch von einer Ausnahmetherapie, und sie steht am Ende  sämtlicher Therapieempfehlungen. Die Entscheidung für eine Operation muss stets streng und individuell erwogen werden. Der Erfolg der Operation kann nicht immer garantiert und postoperative Komplikationen nicht völlig ausgeschlossen werden.

Im Gegensatz zur medikamentösen Behandlung des GÖR zielt die Operation auf eine kausale Therapie des insuffizienten Antirefluxmechanismus (ungenügende Funktion) ab. Das Prinzip der meisten kinderchirurgischen Techniken besteht darin, die Kompetenz des unteren Ösophagussphinkters (Speiseröhrenschließmuskel) durch ein Ventilmechanismus zu verstärken. Dieser Ventilmechanismus wird aus dem eigenen Magen (Fundus) geformt und soll den Druck im Magen adäquat kompensieren, d.h. die untere Speiseröhre mit hohem Druck verschließen wenn der Magen gefüllt ist, und vice versa zu öffnen, wenn der Magen leer ist.

Operativ erreicht man diese Ventilfunktion, indem man einen Teil des Magens manschettenartig um die untere Speiseröhre legt, so dass der Druck im Magen direkt in die Manschette übertragen wird. Voraussetzung für die Manschettenbildung ist eine genügende Magengröße und ausreichende Länge der Speiseröhre im Abdomen (Bauch). Bekannt sind verschiedene chirurgische Prozeduren der Refluxtherapie, wobei die meisten auf der sog. Fundoplikatio basieren. Je nach Umfang der Manschette unterscheidet man die (Hemi-) Fundoplikatio nach Thal (vordere Manschette von 180°), nach Toupet (hintere Hemifundoplikatio von 270°) oder nach Nissen (360°, wird wegen hoher Nebenwirkungen abgelehnt). Die Verfahren nach Thal und Toupet gelten heute als Methoden der Wahl.

Fundoplikatio nach Thal

Wie bei der Methode nach Toupet wird die Speiseröhre nur partiell mit einer Fundusmanschette von vorne (180°) umschlungen. Die Manschette wird sowohl am rechten, als auch am linken Zwerchfellschenkel fixiert.

Fundoplikatio nach Toupet

Bei der Fundoplikatio nach Toupet wird die Speiseröhre nur partiell (270°) von hinten mit einer Fundusmanschette umschlungen. Die Ränder der Manschette werden seitlich an der Speiseröhre fixiert, so dass zentral ein Streifen freibleibt.

Fundoplikatio bei psychisch retardierten Kindern

Die Ergebnisse bei psychisch retardierten Kindern sind generell deutlich schlechter als bei gesunden Kindern. Wahrscheinlich spielt hierbei das veränderte Bewegungsmuster auf dem Boden von Innervationsstörungen des gesamten Magen-Darm-Traktes bei psychomotorischer Retardierung eine Rolle.

Laparoskopische Fundoplikatio

Alle beschriebenen Operationstechniken können heute auch minimal invasiv (ohne breite Körpereröffnung) durchgeführt werden. Eine Altersgrenze im technischen Sinn gibt es nicht, vielmehr hängt es von der endoskopischen Erfahrung des Operateurs ab, ob er auch bei kleinen Kindern die Fundoplikatio laparoskopisch kompetent durchführen kann. Zu beachten ist, dass die minimal invasive Chirurgie zwar über kleinere Zugänge durchgeführt wird, aber die einzelnen Operationsschritte exakt denen der offenen Chirurgie entsprechen sollten. Technisch erfolgt die laparoskopische Fundoplikatio über 4 bzw. 5 Arbeitshülsen, die halbkreisförmig im Ober- und Mittelbauch angeordnet werden.

Die Einschnitte sind nicht mehr als 5 mm lang. Bei guter Technik und erfahrenen Operateuren liegt die Erfolgsquote bei mindestens 90%. In einer multizentrischen Studie in Italien wird das minimal invasive Verfahren als Goldstandard bezeichnet. Klar ist dabei aber, dass die guten Ergebnisse beim minimal invasiven Vorgehen einer längeren Lernkurve bedürfen als bei offenen Operationen. Das operative Trauma und die postoperative Häufigkeit von Neuerkrankungen können bei gleichzeitig verbesserter Kosmetik durch ein minimal invasives Vorgehen im Vergleich zur offenen Operation reduziert werden. In speziellen Situationen, z.B. bei ausgeprägter Verwachsung oder sich wiederholenden Operationen, kann auch eine offene Operation indiziert sein.

Postoperativer Verlauf (Verlauf nach der Operation)

In der Regel können Kinder am Abend nach der Operation die erste Flüssigkeit zu sich nehmen und der Nahrungsaufbau erfolgt nach Toleranz innerhalb der nächsten Tage. Eine Störung des Schluckaktes in Form von Schmerzen kann zunächst noch durch eine Schwellung der Manschette bedingt sein. Nach drei bis sechs Monaten erfolgt eine Prüfung des GÖR in Form von pH-Metrie, Röntgenkontrastdarstellung oder Endoskopie.