Reflux.

Eine komplexe Angelegenheit.

Reflux bei Kindern ist auch heute noch ein Krankheitsbild, das von Ärzten oft erst spät diagnostiziert oder falsch eingeschätzt wird. Aufgrund der als niedrig erachteten Zahl der Erkrankungen sowie durch vielfältige, oft missinterpretierte Symptome, ist das Erkennen und Definieren des krankhaften Refluxes nicht selbstverständlich.

In den vergangenen Jahren hat sich bei der Definition von Reflux vieles getan. Was bisher nur als gastroösophagealer Reflux (Zurückfließen von Nahrung- oder Flüssigkeit in die Speiseröhre) galt, birgt weitaus mehr als nur eine Facette. Die häufig physiologisch auftretende Symptomatik wie Spucken und vermehrtes Bäuerchen bei Kindern in den ersten Lebensmonaten muss nicht zwingend krankhaft sein, darf aber keinesfalls bei Auftreten von weiteren Symptomen unterschätzt werden. Einen Krankheitswert bekommt Reflux, wenn dieser zu Komplikationen, wie z.B. Veränderung der Speiseröhren-Schleimhaut oder zu Problemen im Bereich der Atemwege führt. Reflux kann sich in außerordentlich verschiedenen Facetten präsentieren.

Wenn Kinder ungewöhnlich viel schreien, die Nahrung verweigern oder unter Schlafstörungen, häufig auftretenden, schweren Erkrankungen der Atemwege wie Bronchitis, Lungen – und Mittelohrentzündungen, Apnoe oder Krupp leiden, sollte die Ursachenforschung auch in Richtung eines möglicherweise auftretenden Refluxes in Erwägung gezogen werden. Die sorgfältige Diagnostik und die genaue Darstellung der Symptome sind von großer Bedeutung. Die große Verschiedenartigkeit der Symptome reicht von gravierenden, schweren bis leichten, manchmal kaum fassbaren Beschwerden. Die Definition von normal zu krankhaft kann im Einzelfall schwierig sein und birgt viele Herausforderungen in der Diagnostik. Die Unterscheidung bestimmt jedoch die Entscheidung über Aufnahme therapeutischer Maßnahmen, die in aller Regel zunächst konservativ sind.

Unterschiede von gastro- und extraösophagealem Reflux

Zusammenhänge zwischen gastroösophagealem Reflux und pulmonalen Erkrankungen sind seit mehr als einhundert Jahren bekannt und haben bis heute immer wieder kontroverse Diskussionen ausgelöst. Probleme entstehen durch die ungewöhnliche Variabilität des Krankheitsbildes – die klinische Präsentation reicht von chronischem Husten (entsprechend einer „chronischen Bronchitis“) über Kehlkopfentzündungen bis zum Asthma bronchiale – von rezidivierenden Pneumonien zu Bronchiektasen sowie einer Lungenfibrose und stenosierenden Prozessen im Bronchialsystem.

Baby mit gastroösophagealem Reflux

Reflux muss nicht immer Krankheitswert haben. Er kann auch  physiologisch ohne Symptome auftreten. Ein pathologischer gastroösophagealer Reflux liegt beim Aufsteigen von Mageninhalt in die Speiseröhre, bei häufiger Wiederholung über eine bestimmte Zeitdauer hinaus, in Verbindung mit Symptomen vor. Ein physiologischer gastroösophagealer Reflux verläuft ohne Symptome, das Kind ist hiervon unbeeinträchtigt und gedeiht normal.

Baby mit extraösophagealem Reflux

            Reflux kann die Atemwege schädigen. Stimmbänder, Luftröhre und Lunge werden durch das Aufsteigen von „Refluat“ in Form Gasen und Nahrungsresten gereizt, die Stimmbänder schwellen an und es kommt zu trockenen Husten, der auch als Pseudocroup - Anfall auftreten kann. Werden die Schleimhäute der Luftröhre und der Lunge mit Säure angegriffen, schützen sie sich, indem sie Schleim absondern. Das ist dann als rasselnde Atmung zu hören.

Symptome kann man schnell übersehen.

Oder man lernt sie zu verstehen.

Obwohl vermehrtes „Spucken“ ein häufiges Symptom für eine Gastroösophageale Refluxkrankheit (GÖRK) ist, sollten die Begriffe nicht synonym verwandt werden. Gelegentlich haben auch Säuglinge, die keine „Spucker“ sind oder waren, eine durch Einwirken des Magensaftes ausgelöste Ösophagitis. Bemerkenswert aus Studien ist, dass sonst gesund erscheinende Säuglinge mit häufigem Spucken auch erheblich vermehrt schreien. Auch nach Ausbleiben des Spuckens berichten die Eltern vermehrt über Fütterungsschwierigkeiten.

Da Babys Schmerz nur durch Schreien/Weinen ausdrücken können, berichten Kinder eher aus dem Zusammenhang von Halsweh. Die Beschreibung über ausgelösten Schmerz durch einen gastroösophagealen Reflux ist somit schwer zu fassen. Symptome, die Schmerzen ausdrücken, sind bei Babys Schreien bei oder unmittelbar nach den Mahlzeiten, generelle Unruhe, Nervosität, Übelkeit, Nahrungsverweigerung, Schlafstörungen, Schreiattacken, bei denen die Kinder durch nichts zu beruhigen sind sowie erhöhte Empfindlichkeit auf säuerliche Nahrungsmittel und Getränke. Bei vielen Kindern, die unter einem gastroösophagealen Reflux leiden, gehören Schlafstörungen zum Krankheitsbild.

Viele Eltern berichten von stundenlangem Umhertragen ihrer Kinder in aufrechter Haltung. Bei älteren Kindern machen sich Schlafstörungen durch mehrmaliges Erwachen in der Nacht bemerkbar, bei denen sie über Stunden nicht zurück in den Schlaf finden und über Übelkeit berichten. Andere bemerken starke Körperzuckungen im Schlafzustand ihrer Kinder, woraufhin diese wieder erwachen und die Schleife vom unterbrochenem Schlaf von Neuem beginnt. Manche Kinder lassen sich mit Trinken von kaltem Wasser kurzzeitig beruhigen. Zu erklären ist die Schlafproblematik durch Säurerückfluss in der Nacht, der durch die Liegeposition enorm begünstigt wird. Babys und Kinder schrecken, ausgelöst durch brennenden, sauren Magensaft, der zurück in die Speiseröhre fließt, aus dem Schlaf.

Erwachsene berichten im Zusammenhang über folgende Schmerzsymptome: Sodbrennen, d.h. über brennende Schmerzen in der Magengegend bzw. hinter dem Brustbein und Rückfluss von Magensäure bis in den Mund. Krampfende, drückende Schmerzen hinter dem Brustbein strahlen aus bis in die Schultern oder in den Unterleib. Kleinkinder geben in der Regel noch kein Sodbrennen an sondern zeigen auf den Oberbauch.

Ein gastroösophagealer Reflux, der keine gastroenterologischen Symptome wie Erbrechen oder sauren Rückfluss zeigt, kann im Kindesalter chronische Erkrankungen der Lunge auslösen. Typische Krankheitsbilder sind hierbei zum Beispiel Asthma bronchiale oder rezidivierende Bronchitiden. Im Gegensatz zu Erwachsenen stehen bei Kindern mit einem Reflux zum einen das chronisch rezidivierende Erbrechen mit einer Häufigkeit von 86% und atmungsbedingte Symptome mit 51% im Vordergrund.

Fehlt das Leitsymptom „Erbrechen“, wird die Diagnosestellung häufig deutlich erschwert. Bei dieser „gastroenterologisch stillen Aspiration sind die Lunge betreffende Symptome meist allein vorhanden und gastroösophageale Beschwerden nicht feststellbar. Wiederkehrende bronchopulmonale Erkrankungen treten häufig bei Kindern mit einem Reflux auf. Während beim Erbrechen die Stimmritze verschlossen wird und die Lunge somit reflektorisch vor dem sauren Refluat geschützt wird, kann ein gastroenterologisch stiller Reflux diese Barriere durchdringen.

Neben einem chronischen Husten, der auch alleinig als Symptom eines Refluxes auftreten kann, sind nicht-allergisches Asthma Bronchiale, Laryngitis und Apnoen häufige Erscheinungsbilder dieser Erkrankung.

Das nicht-allergische Asthma kann durch verschiedene Reize verursacht werden wie: Infektionen, meist der Atemwege, Medikamentenunverträglichkeiten, sog. Analgetika-Asthma (eine pseudoallergische Reaktion auf Schmerzmittel, meist nichtsteroidale Antiphlogistika wie Acetylsalicylsäure), Einwirkung von giftigen (toxischen) oder irritierenden Stoffen (Lösungsmittel, Weichmacher, kalte Luft, Zusatzstoffe und anderem), besondere körperliche Anstrengung sowie die Refluxerkrankung (Rückfluss von Magensäure) sind mögliche Ursachen dieser Form. Manche Zusammenhänge und weitere Ursachen sind derzeit noch nicht geklärt.

Vergleich einer gesunden mit einer krankhaften Lunge (CT-Bilder)

Patienten mit refluxassoziierten Erkrankungen der Atemwege fallen in der Regel nicht durch die typischen Refluxsymptome auf. Die Symptome der Atemwegserkrankung (Laryngitis, chron. Bronchitis, Asthma, Pneumonien, Bronchiektasie, Emphysem, Fibrose und Otitis ) werden ohne weitere klinischen Hinweise auf die Refluxgenese präsentiert. Man muss davon ausgehen, dass bei den meisten Betroffenen nur eine  Schwachform einer „Refluxkrankheit“ vorliegt und die Gesamtaktivität des gastrointestinalen Systems als grenznormal angesehen werden muss.

Computertomographie der normalen Lunge

Man erkennt das gut belüftete Lungengewebe und die Bronchien, die sich normal groß und nicht verdickt darstellen.

Computertomographie der kranken Lunge

Man erkennt massiv erweiterte Bronchien mit Verdickung der Bronchialwände (sog. Bronchiekatasie – eine nicht mehr heilbare chronische Lungenerkrankung).

Symptome

Im folgenden Beitrag finden Sie eine tabellarische Übersicht über die Symptome, die auf einen Reflux hindeuten können. Die Informationen dürfen auf keinen Fall als Ersatz für professionelle Beratung oder für eine Behandlung angesehen werden.

Symptom Erläuterungen
Erbrechen Ständiges Erbrechen der Nahrung. (Achtung: Häufiges Erbrechen kann auch andere Ursachen haben.
Sodbrennen Sodbrennen, eine oft von Erwachsenen angegebene Beschwerde, ist bei Kindern und Säuglingen sehr schwierig zu erfassen, obwohl einige Beobachtungen wie. z.B. Schlafstörungen oder exzessives Schreien darauf hindeuten.
Husten, Röcheln Rezidivierende Bronchitis, auch bronchiale Obstruktion, Asthma Bronchiale (siehe dazu auch Artikel unter Veröffentlichungen), Lungenentzündung, Stridor (pfeifendes Atemgeräusch beim Ein-und Ausatmen), rezidivierender Krupp. Wichtig ist zu betonen, dass bei allen Kindern, die an chronischem Husten (Lungenentzündungen) leiden, an einen möglichen gastroösophagealen Reflux gedacht werden muss. Magensaft, der in kleinsten Mengen eingeatmet wird, führt zur Reizung, Entzündung und Infektionsanfälligkeit des Bronchial- und Lungengewebes.
Ohrenschmerz Otalgie, Ohrenschmerz, der im Ohr lokalisierte und organisch nicht begründbare Schmerz.
Aspiration Beim Zurückfliesen des Mageninhaltes können Teile des Nahrungsbreies in die Lunge gelangen. (Mendelson-Syndrom mit Atlektasen und pneumonischen Zeichen)
Bauchschmerz Auffallend anhaltendes Schreien auch während des Fütterns. Manche Säuglinge und Babys überstrecken Kopf und Oberkörper nach hinten. (Sandifer Syndrom). Auch nächtliche Schreiattacken. Blähbauch, retrosternale Schmerzen (hinter dem Brustbein).
Atemweginfekte Wiederkehrende Atemwegs-Infekte, Bronchitiden, Bronchopneumonien
Gedeihstörungen Mangelnde Gewichtszunahme. Tritt häufig als Komplikation aufgrund ständigen Erbrechens und Nahrungsverweigerung bei Säuglingen auf. Im späteren Alter werden Sie kaum beobachtet.
Trinkschwäche/ Nahrungsverweigerung/ Fütterungsschwierigkeiten Auffallend anhaltendes Schreien während und nach dem Füttern, wodurch dieses stark verzögert und unterbrochen wird. Andauernde Atempausen (2-3 Sekunden) während des Schluckaktes, hastiges Trinken. Verweigerung der Nahrung.
Unruhe Unausgeglichenheit und Störung des Verhaltens sind als Ausdruck der Schmerzreaktion zu verstehen. Babys verkrampfen als Zeichen von Anspannung oft Füße oder Händchen. Auch vermehrte Schweißausbrüche sind auffallend.
Schlafstörung Nächtliche Unruhe, Aufschrecken aus dem Schlaf, Schreiattacken, nicht wieder zur Ruhe kommen
Entzündung der Speiseröhren- schleimhaut Ösophagitis durch ständiges Aufsteigen von Magensaft, teils auch mit Erbrechen von Blut
Mangelernährung Gewichtsverlust
Atemnot ALTE (Anscheinend lebensbedrohliches Ereignis). Neben der atmungsbedingten Symptomatik wurde der GÖR mit dem plötzlichen Kindstod, rezidivierenden Apnoen, ALTE und neurologischen Symptomen, Sandifer-Syndrom in Zusammenhang gebracht.
Schließen der oberen Atemwege, Husten, vermehrtes Schlucken, kurze (ca. 2-3 Sek.) andauernde Atempausen während des Schluckaktes Laryngitis (Entzündung von Kehlkopf-Schleimhaut, meist einschl. der Stimmbänder) Durch das Aufsteigen von Mageninhalt können den Kehlkopf betreffende Rezeptoren (Strukturen im Organismus die Reize empfangen und darauf beruhende Folgereaktionen vermittelt) aktiviert werden und in Form eines den Kehlkopf betreffenden Reflexes auf den Reiz antworten, damit werden Schutzmechanismen der Atemwege aktiviert.
Dentale Erosionen Schäden am Zahnschmelz wenn häufig oder chronisch Magensäure über die Speiseröhre in die Mundhöhle dringt (‚Regurgitation‘).
Aufstoßen/ Würgen Saures Aufstoßen und Würgen auch lange nach den Mahlzeiten
Fütterungsschwierigkeiten Fütterungsschwierigkeiten in Form von Nahrungsverweigerung und anhaltenden Schreiattacken Dysphagie - Störung des Schluckaktes mit Druckgefühl oder Schmerz hinter dem Brustbein oder im Oberbauch. Tritt meist aufgrund einer Fehlfunktion der Speiseröhre auf, u.a. bei Speiseröhrenerkrankung
Spucken Ständiges Spucken auch lange nach den Mahlzeiten, variiert von Kind zu Kind. Spucken muss kein definitives Anzeichen von Reflux darstellen.